Foto: Cambodia4kids.org Beth Kanter – CC BY 2.0
- Der Zusammenhang zwischen Fehler und Weltverständnis
- Mögliche Betrachtungsebenen in der Fehleranalyse
- Und was ist jetzt nochmal der Unterschied zum klassischen Qualitätsmanagement?
- Wie macht man es also richtig?
Liest man die aktuelle Literatur über Führungsprinzipien, wird immer wieder betont, wie wichtig eine gute „Fehlerkultur“ sei und dass man Fehler zulassen müsse, um zu lernen. Die Frage, die ich mir immer wieder stelle, ist allerdings, was macht eine Handlung, bzw. das Ergebnis desselben, überhaupt zu einem „Fehler“? Wer entscheidet denn, was ein Fehler ist und woran mache ich fest, dass was falsch gelaufen ist? Und wie kann ich das – im Sinne eines konkreten Qualitätsverständnisses – so nutzen, dass ich wirklich eine Organisation in Bewegung bringe und neue Dinge zulasse?
Mit diesen Fragen möchte ich mich im folgenden Beitrag beschäftigen und mich zugleich kritisch dazu äußern, warum das klassische Qualitätsmanagement die Chancen, die Fehler bieten, nicht richtig nutzt.
Der Zusammenhang zwischen Fehler und Weltverständnis
Was ist ein Fehler? Irgendjemand macht was und das Ergebnis ist nicht das, was man erwartet hat. Das heißt, eine Erwartung an Wirkungszusammenhänge wurde aufgestellt, aber es kam nicht das dabei heraus, was man wollte. Im ISO-Normen-Kontext wird daher interessanterweise auch weniger von Fehler, als vielmehr von „Nonkonformität“ gesprochen, was die „Nichterfüllung einer Forderung“, also mangelnde Abdeckung von vereinbarten Merkmalen, bedeutet.
Das bedeutet, es liegt ein Fehler in den prognostizierten Zusammenhängen oder in der Umsetzung vor. Die Einschätzung, woran es denn nun lag, dass nicht das gewünschte Ergebnis herauskam, hängt nach meiner → Logik damit ganz klar vom gemeinsamen Wirklichkeitsverständnis ab. Damit eignen sich Fehler hervorragend dafür, sein eigenes Weltverständnis kritisch zu hinterfragen, bzw. mit den anderen zu synchronisieren. Damit dies aber gelingt, sollte man sich allerdings relativ systematisch auf die Fehlersuche begeben.
Mögliche Betrachtungsebenen in der Fehleranalyse
Folgende Fragen sollte man sich stellen (inspiriert von Christian Harteis, Johannes Bauer, Helmut Heid, 2006):
1. Inhaltliche Ebene: Was wird als Fehler bezeichnet?
Bevor man in die Analyse eines Fehlers gehen kann, müssen sich die Beteiligten erst einmal darauf einigen, dass überhaupt ein Fehler vorliegt. Das heißt, dass die Notwendigkeit besteht, in die Kommunikation und eine gemeinsame Problembeschreibung zu gehen. Eine:r allein kann vielleicht für sich etwas als fehlerhaft ansehen, aber wenn sonst keiner diese Ansicht teilt, folgt daraus keine Aktion. Entsprechend kann ohne eine Synchronisierung zwischen den Betroffenen das Thema gar nicht weiter bearbeitet werden.
2. Normative Ebene: Warum wird etwas als Fehler bezeichnet?
Eine Abweichung von der Norm ist gemäß unserer Definition ein Qualitätsproblem, weil offenbar das Gelieferte nicht den vorher vereinbarten Eigenschaften entspricht. Interessant wäre daher zu fragen, wessen Erwartungen das Produkt nicht entspricht: Handelt es sich dabei wirklich um vereinbarte Eigenschaften oder wurden diese nur implizit oder nachträglich von jemandem erwartet? Lassen sich die Qualitätserwartungen klar formulieren, von denen das Produkt abweicht? Gerade wenn der/die Produzierende gar keine Abweichung erkennen kann, muss mehr über Qualitätsvorstellungen gesprochen werden.
3. Personale Ebene: Wer bezeichnet etwas als Fehler?
Diese Fragen stellt sich im Anschluss an die vorherige: wenn es unterschiedliche Meinungen darüber gibt, ob ein Fehler vorliegt, muss geklärt werden, wer überhaupt berechtigt ist, einen Fehler festzustellen. Auch Kund:innen können nicht beliebig Unzufriedenheit mit dem Produkt äußern. Das Produkt muss lediglich dem entsprechen, was vorher vereinbart wurde. Darüber hinaus gestellte Erwartungen müssen eigentlich nicht berücksichtigt werden. Insgesamt ist das Benennen von Fehlern auch eine Frage von Macht bzw. Berechtigung und es verdient daher immer einen Blick darauf, von wem etwas als fehlerhaft bezeichnet wird.
4. Aktionale Ebene: Wie ist der Fehler entstanden?
An welchem Punkt trat der Fehler auf und welche Konsequenzen zog er nach sich?
Wichtig ist die Unterscheidung zwischen Ursache und Wirkung, um an der richtigen Stelle – auch im Sinne des Cynefin-Modells – ansetzen zu können. Je nachdem, auf welcher Ebene der Fehler zu suchen bzw. zu finden ist (sachlicher oder prozeduraler), muss auch mit der Fehlerbehebung anders umgegangen werden. Materialprobleme müssen anders gelöst werden, als wenn klar wird, dass einem Menschen die Kompetenz zur richtigen Ausführung eines Prozesses gefehlt hat. In letzterem Fall kann man sogar in Frage stellen, ob man überhaupt von einem Fehler sprechen kann, weil der Prozess damit von Anfang an nicht der Norm entsprochen hat. Lösen muss man das Problem jedoch immer.
Und was ist jetzt nochmal der Unterschied zum klassischen Qualitätsmanagement?
Das Tolle am Qualitätsmanagement ist eigentlich, dass es sehr viele Methoden liefert, sich mit der letzten Frage zu beschäftigen. Man kann z.B. eine FMEA-Analyse oder eine Ursache-Wirkungs-Diagrann machen, um die Ursache für einen Fehler systematisch einzukreisen. Man kann sogar sagen: das klassische Qualitätsmanagement ist auf nichts anderes ausgerichtet, als Fehler im Prozess zu suchen und zu finden. Dazu in einem der folgenden Beiträge mehr. Das gelingt umso besser, umso weniger man den Menschen hinter einem Fehler vermutet als vielmehr kaputte Maschinenteile.
Ich will daher dem klassischen Qualitätsmanagement nicht absprechen, dass es es sich nicht gut mit Fehlern auseinandersetzt. Allerdings, das habe ich an anderer Stelle ausgearbeitet: nur innerhalb eines festgesetzten Zielrahmens, der selbst nicht in Frage gestellt wird. D.h. ein Fehler ist in diesem Sinn immer ein Hinweis auf Mängel in der Ausführung und nicht ein Zeichen, dass das (gemeinsame) Ziel zu hinterfragen wäre. Damit wird die Möglichkeit liegen gelassen, grundsätzlich über Erwartungshaltungen, geänderte Umweltbedingungen oder gar die Notwendigkeit, etwas an den eigenen Zielen zu verändern, nachzudenken.
Wie macht man es also richtig?
Wie so oft, erscheint es mir sinnvoll, so viele Menschen wie möglich an der Fehleranalyse und Lösungsentwicklung zu beteiligen. Dabei darf es nicht nur um eine reine Sachanalyse gehen, sondern es sollten vor allem die dahinter liegenden Grundannahmen kritisch hinterfragt werden. Wenn man den agilen Grundsatz ernst nimmt, dass Fehler vor allem dazu dienen können zu lernen, muss man gemeinsam erarbeiten können, was zu lernen ist und was das mit dem gemeinsamen Qualitätsverständnis zu tun hat.
Richtung agiler Methodik sei umgekehrt aber auch gesagt: es genügt nicht, sich daran zu begeistern, dass man etwas ausprobiert hat, was dann nicht geklappt hat. Sich nur für das Versagen zu feiern, hilft nicht beim Lernen. Das Reden über das Scheitern muss vielmehr eingebettet sein, in ein Überlegen, warum etwas falsch gelaufen ist, was die Erwartungen waren, was die Ursachen sind und was man das nächste Mal anders machen müsste…
Dr. Dina Brandt 
Kommentar verfassen